1988年9月26日，遼寧省某飯店停業(yè)裝修。上級決定在停業(yè)期間留守11人，其他職工放假。當時該飯店有冷庫3間，存放價值10萬元的海鮮品。飯店主管部門決定，停業(yè)期間將原來的兩名制冷工放長假，讓馬x x(該人原系操作工，但已長期沒進行操作)接替操作制冷機。1988年10月9日上午10時左右，馬x x發(fā)現(xiàn)雪糕機節(jié)流閥壓蓋漏氨，他戴上氧氣呼吸器向泄氨點跑去，準備搶修。因為事先沒有進行檢查，戴上的氧氣呼吸器實際上是早已失效的，所以，馬x x沒跑幾步便窒息暈倒。因為作業(yè)現(xiàn)場無人監(jiān)視、無人搶救，最后導(dǎo)致了馬xx缺氧死亡。由于飯店領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)人員不負責(zé)任，沒有及時查找失蹤人員，直到馬xx愛人第二天早上來飯店找人時，才發(fā)現(xiàn)馬x x倒在機房外，已死亡20多個小時。

    （二)事故原因及教訓(xùn)

    (1)該飯店及其主管部門的領(lǐng)導(dǎo)對馬x x的工作安排不妥，讓很長時間沒有操作制冷機的人員去操作，且沒有安排原操作工與馬x x進行工作交接，介紹設(shè)備狀況。

    (2)從事特種設(shè)備的維修(屬危險作業(yè))沒有審批與監(jiān)護制度.維修制冷設(shè)備時無人監(jiān)護，致使發(fā)生窒息李故時無人及時搶救。

    (3)該飯店冷庫的規(guī)章制度不健全，甚至連交接班記錄都沒有。

    (4)冷庫的防護器材嚴重缺乏，連馬x x使用的那個失效氧氣呼吸器都是通過私人關(guān)系從外單位借來的，借來后也沒有進行認真的檢查，結(jié)果.導(dǎo)致了馬x x窒息死亡。

    (5)死者安全知識缺乏，安全操作技能低.沒有掌握氧氣呼吸器的正確使用方法：使用前也沒有對極氣呼吸器進行認真的檢查和消毒，戴上就跑，也是事故發(fā)生的重要原因之一。

    (6)借來的氧氣呼吸器旱已失效，超過有效期40個月，且已達報廢程度。

    (7)有關(guān)人員沒有及時處理好設(shè)備，使有的閥門和管路漏氨。馬x x不熟悉設(shè)備和系統(tǒng)的狀況，也沒有及時查找到泄漏氨的原因。

    (8)飯店領(lǐng)異在停業(yè)裝修期間.對安全工作不重視，貴任心不強。聽到有人反映馬xx失蹤后，也沒有及時派人或親自查找。